Il Centro Scienze della Natalità dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano è al centro di una vicenda che ha scosso il mondo della procreazione medicalmente assistita. Un errore umano, avvenuto il 23 luglio ha portato allo scambio di embrioni tra due coppie. Enrico Papaleo, responsabile del centro, ha ricostruito l’accaduto, spiegando le cause e le misure adottate per evitare che simili incidenti si ripetano.
L’errore è stato commesso da due biologhe durante la preparazione delle piastre con gli embrioni. Una di loro ha letto la riga sbagliata del programma operativo, estraendo il materiale relativo alla paziente sbagliata. La seconda biologa ha verificato le piastre, confermando che appartenevano alla paziente B. Tuttavia, l’embrione destinato alla paziente A è stato trasferito nell’utero della paziente B. L’errore è stato scoperto immediatamente, ma il danno era già stato fatto.
Le cause dell’errore
Papaleo ha spiegato che il protocolli di sicurezza del centro prevedevano un double check da parte di due biologhe. Tuttavia, nonostante i controlli, l’errore è avvenuto. La procedura prevedeva che le piastre con gli embrioni fossero preparate mentre la paziente veniva identificata in sala pre-ricovero. Le operatrici erano convinte di aver verificato le piastre corrette, ma in realtà avevano lavorato con quelle sbagliate.
L’errore è stato possibile perché le due coppie avevano cognomi diversi, ma la discrepanza è sfuggita alle operatrici. Papaleo ha sottolineato che il percorso è molto complesso e che, per 2.500 transfer l’anno, funziona. Tuttavia, l’errore è avvenuto perché il sistema di controllo umano non è infallibile.
Le misure adottate
Dopo l’incidente, il laboratorio di Embriologia è stato sospeso per almeno 15 giorni dall’Ats cittadina. Il centro ha introdotto nuove misure di sicurezza per evitare futuri errori. Ora, il laboratorio non prepara più nulla finché la paziente non è in sala. Prima si identifica la paziente, poi si prendono le sue piastre. Questo cambiamento dovrebbe azzerare il rischio di mix match.
Inoltre, il centro sta valutando l’introduzione di un witness elettronico un sistema a radiofrequenza che verifica automaticamente la corrispondenza tra embrione e paziente. Tuttavia, Papaleo ha sottolineato che anche questo sistema non è infallibile e che un controllo umano rimane necessario.
Le conseguenze per le coppie coinvolte
Le due coppie coinvolte, entrambe under 35 e al primo tentativo, sono state informate dell’errore. Una delle coppie ha ancora il proprio embrione e ha già scritto al centro per proseguire con il percorso. L’altra coppia ripartirà a settembre, con un nuovo tentativo già programmato. Entrambe hanno chiesto di restare al San Raffaele, dimostrando fiducia nel centro nonostante l’errore.
Le due biologhe coinvolte nell’errore sono state molto scosse dall’accaduto. Il centro ha ridotto la loro attività e messo a disposizione un supporto psicologico. Papaleo ha dichiarato che sono brave professioniste e che non vuole perderle, dimostrando un approccio comprensivo e supportivo.
Il centro conta di riprendere i transfer ai primi di settembre, dopo aver preparato i nuovi documenti e averli inviati all’Ats e al Centro Nazionale Trapianti. Papaleo ha invitato le coppie a non avere paura, sottolineando che la procreazione medicalmente assistita in Italia funziona e che il San Raffaele è tra i migliori centri d’Europa.
